Prolapso de Valva Mitral

Dentro da insuficiência mitral, existe uma etiologia primária que merece destaque pelas suas manifestações clínicas distintas e específicas, além de ser conhecida por todos os médicos, independente se cardiologistas.

Trata-se de uma síndrome derivada de diversos mecanismos patogênicos de uma ou mais porções do aparato valvar mitral, como seus folhetos, músculos papilares, cordas e até mesmo anel.

Em análises populacionais, a síndrome do prolapso da valva mitral apresenta prevalência de 2,4%, sendo duas vezes mais frequente em mulheres do que em homens, mas disfunção valvar do tipo regurgitação importante é mais frequente nos homens idosos.

O que antes era alvo de muita discussão, hoje está bem estabelecido que, ecocardiograficamente, para se dar o diagnóstico de prolapso da valva mitral é necessário um desabamento de ao menos 2 mm no plano do anel mitral na janela paraesternal longitudinal.

Outras alterações da estrutura valvar também podem estar presentes, mas não definem necessariamente o diagnóstico. Aqui podemos citar a degeneração mixomatosa dos folhetos, ruptura de cordoalha, etc.

História Natural

A evolução dos pacientes portadores de PVM, de forma geral, é muito boa, mas temos que identificar os grupos que podem evoluir com complicações. Alguns pontos podem auxiliar-nos nessa estratificação como gravidade da regurgitação, queda na fração de ejeção do VE, átrio esquerdo muito dilatado, presença de arritmias complexas no Holter e padrão de fibrose em exames de imagem mais complexos como tomografia e/ou ressonância.

Nesse último exame, quando ocorre acometimento do músculo papilar, a incidência de arritmias ventriculares complexas e até morte súbita sobe bastante. Um detalhe anatômico também nos aponta a um fenótipo mais agressivo da síndrome do PVM, a disjunção do anel mitral. Durante a sístole, ocorre a formação de um espaço sem miocárdio separando a estrutura do átrio esquerdo do ventrículo esquerdo. Composto apenas de tecido conectivo, essa região pode ter extensão variável e, aparentemente, apenas sua existência já é um marcador de mau prognóstico.

Embora pacientes com PVM apresentam maior risco de desenvolver endocardite infecciosa, nos guidelines americano e europeu, esse grupo não é contemplado dentre aqueles que merecem receber profilaxia antibiótica. A diretriz brasileira é mais abrangente nesse aspecto e recomenda que seja feita a profilaxia nesse grupo de pacientes.

O risco de morte súbita é duas vezes maior nos portadores de PVM e se deve a essa série de fatores já abordados até aqui. Mas de forma mais específica, os indivíduos com disjunção de anel mitral e presença de fibrose do músculo papilar são os que tem maior risco desse desfecho.

Tratamento

O tratamento clínico desses pacientes pode variar de apenas orientação quanto a benignidade até a necessidade de antiarrítmicos. O uso de beta-bloqueadores é interessante naqueles com queixas frequentes de palpitação e desconforto torácico.

Em realizando um Holter e detectando arritmias complexas, o uso de antiarrítmicos outros pode ser indicado, bem como abordagem com ablação por radiofrequência.

Indivíduos que desenvolvam eventos cerebrovasculares e que tenham excluídos eventos arrítmicos atriais e presença de trombos cavitários devem receber AAS, pois alguns desses indivíduos apresentam uma série de rupturas de endotélio ao longo da vasculatura, incluindo a cerebral. Assim, para evitar tromboses locais, o uso do AAS pode ter algum benefício.

Na presença de trombos e/ou arritmias, a indicação passa a ser de anticoagulação oral podendo ser realizada com varfarina ou os anticoagulantes de ação direta.

A abordagem intervencionista da valva acometida segue a mesma diretriz das outras insuficiências mitrais de etiologia primária. Indivíduos com regurgitação mitral de grau importante e presença de sintomas de IC devem ser encaminhados para abordagem. Indivíduos idosos e com elevado risco cirúrgico, podem ser submetidos a implante de MitraClip em caso de anatomia favorável.

Os demais devem ser encaminhados para abordagem cirúrgica convencional para serem submetidos a plastia ou troca valvar. Como de se esperar, a plastia é a primeira indicação e em caso de impossibilidade, deve-se discutir com o paciente a necessidade de troca valvar com implante de prótese biológica ou mecânica.

De forma geral, o acompanhamento desses pacientes é semelhante aos demais e os cuidados também devem ser os mesmos. Embora ainda não exista um vasto conhecimento sobre o fenótipo arrítmico mais grave, discutir o implante de CDI é uma alternativa viável quando diante desse grupo de pacientes.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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