Estenose Tricúspide

A estenose tricúspide é uma valvopatia relativamente rara e com repercussões clínicas ainda mais difíceis de se encontrar. Um acometimento estenótico da valva tricúspide, em geral, evolui com lesão mista.

De forma conceitual, ela se da pela redução da área valvar durante a diástole e surgimento de gradiente diastólico. Em áreas menores do que 1,0cm² encontramos gradientes diastólicos acima de 5mmHg. Como podemos perceber, os valores diferem do que usamos na estenose mitral, sendo necessário uma área valvar bem menor para classificarmos a lesão como importante.

Etiologia

Quase que exclusivamente temos como etiologia a doença reumática. No entanto, quando acomete o lado direito, o lado esquerdo apresenta valvopatia ainda mais significante. De forma isolada é extremamente raro o acometimento tricuspídeo e mesmo nesse contexto, apenas 5% dos casos apresentam manifestação clínica considerável.

Histologicamente o que encontramos é similar ao lado esquerdo com fusão comissural e envolvimento do aparato subvalvar. A calcificação é bem menos comum e, quando ocorre, menos intensa. Também como na estenose mitral, é mais comum em mulheres do que homens.

Outras causas que podemos apontar é a síndrome carcinoide em que ocorre uma infiltração dos folhetos e um enrijecimento valvar. Ecocardiograma o que se visualiza é o congelamento dos folhetos originando uma lesão mista, com algum grau de estenose e insuficiência.

Causas ainda mais raras são a congênita e a presença de fios de marcapasso à direita. Essas têm alguma prevalência na insuficiência tricúspide, como veremos mais adiante.

Fisiopatologia

O gradiente de pressão diastólico entre o átrio e ventrículo direitos, que é a expressão hemodinâmica da estenose tricúspide, se eleva durante a inspiração e se reduz durante a expiração. A razão para isso é simples, na inspiração aumentamos o retorno venoso para o interior do tórax (reduzimos a pressão intratorácica para o ar entrar e o sangue também entra – cada um por sua via) e na expiração ocorre o oposto.

Valores acima de 5mmHg desse gradiente são suficientes para gerar congestão venosa sistêmica em indivíduos euvolêmicos e sem tratamento medicamentoso.

Em situações mais avançadas, o que é ainda mais raro, podemos encontrar um débito cardíaco fixo, pela reduzida pré-carga que o lado esquerdo do coração lida. Nos casos menos graves, podemos ter queixas mais simples e difíceis de se distinguir como fadiga e desconforto abdominal.

A queixa de dispneia não é comum, exceto em caso de lesão à esquerda de forma concomitante, pois na estenose tricúspide isolada, a pressão venocapilar pulmonar é normal.

Alguns pacientes se queixam de palpitações e incômodo no pescoço, devido a ondas A gigantes do lado direito. Evolução para fibrilação atrial também pode ocorrer, contribuindo com a queixa de palpitação.

Perifericamente encontramos edema generalizado, podendo até mesmo evoluir com anasarca. A congestão venosa hepática pode ser palpada e também evolui com desconforto, pela distensão da capsula.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.