Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral conceitualmente é a falha da valva mitral em impedir que o sangue retorne para o interior do átrio esquerdo durante a sístole. Fisiologicamente, as valvas átrio-ventriculares apresentam naturalmente um escape pequeno, não necessariamente devendo ser classificado como patológico. Quando o volume regurgitante se torna maior e, principalmente, quando há disfunção no adequado funcionamento do aparato mitral, temos a valvopatia.

Exame Físico

A inspeção do precórdio de pacientes com insuficiência mitral nos mostra um ictus propulsivo, dinâmico e, muitas vezes, desviado para a esquerda e para baixo, apontando para uma dilatação cavitária que lida com elevados volumes de sangue.

Em fases avançadas o volume do pulso pode ser reduzido, mas sua elevação é rápida, diferenciando da estenose aórtica.

A ausculta é interessante e vamos nos ater um pouco mais nela. Principalmente na etiologia primária a primeira bulha é hipofonética, por acometimento direto do folheto mitral. Em fases iniciais, como vimos, a ejeção do VE pode ser facilitada pela redução da pós-carga, fazendo a sístole se encerrar antes da sístole do VD, levando a um desdobramento da segunda bulha. 

Quadros que cursam com hipertensão arterial pulmonar apresentam hiperfonese da segunda bulha, às custas do componente pulmonar.

O sopro sistólico é a marca da valvopatia. Ele é holossistólico, se inicia logo após a primeira bulha e tem característica de ser contínuo. Quase sempre ele encobre o componente A2 da segunda bulha, dando um aspecto de borramento desse componente.

Geralmente tem timbre suave e se irradia para a axila ou dorso do paciente. Em alguns casos de deformação anatômica ou amplas hipertrofias, a irradiação pode ser alterar confundindo o diagnóstico. Chama atenção que o sopro da IM se modifica muito pouco com ciclos cardíacos diferentes. Assim, na presença de uma fibrilação atrial não é de se esperar diferença do sopro de um ciclo longo para um ciclo curto, como vemos na estenose aórtica.

A manobra de Handgrip eleva a intensidade do sopro, pois, transitoriamente há elevação da pós-carga sistêmica durante a manobra. Assim, o fluxo de sangue apresenta ainda mais dificuldade de sair para a artéria Aorta, aumentando o volume regurgitado de sangue, elevando assim a intensidade do sopro.

Aqui cabe ressaltar dois aspectos especiais na ausculta de pacientes com insuficiência mitral. O primeiro é sobre o sopro do prolapso da valva mitral que abordaremos especialmente no final da nossa temporada.

O prolapso da valva mitral gera um padrão de refluxo diferente dos demais casos de insuficiência mitral. Como no início da sístole os folhetos estão coaptados, não temos, em fases iniciais, refluxos nessa fase. Com a elevação da pressão intraventricular com a progressão da sístole, a valva doente acaba por desabar para o interior do átrio esquerdo gerando aqui uma falha de coaptação. Assim, o refluxo surge apenas desse ponto em diante, fazendo surgir um sopro sistólico, limitado à fase tele, ou seja, no final da sístole. Surge assim o sopro telessistólico. 

Como vimos, o folheto doente se abaúla para o interior do AE e nesse momento podemos ouvir um ruído, denominado click mesossistólico, que representa o exato momento em que a pressão no interior do VE é elevada o suficiente para desabar o folheto mitral. Assim, a ausculta clássica do prolapso de valva mitral é click mesossistólico seguido de sopro telessistólico.

O segundo sopro que vamos ressaltar é o sopro sistólico dinâmico. Nesse contexto, a mudança de decúbito leva a mudança no grau do sopro e isso ocorre pela presença de um mixoma atrial que hora encosta na valva e leva a sua disfunção, hora desencosta e a valva volta a funcionar normalmente. Não é tão comum encontrarmos essa característica, mas na presença dela, pense fortemente na presença de um tumor atrial, como o mixoma.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.