Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral conceitualmente é a falha da valva mitral em impedir que o sangue retorne para o interior do átrio esquerdo durante a sístole. Fisiologicamente, as valvas átrio-ventriculares apresentam naturalmente um escape pequeno, não necessariamente devendo ser classificado como patológico. Quando o volume regurgitante se torna maior e, principalmente, quando há disfunção no adequado funcionamento do aparato mitral, temos a valvopatia.

 

Tratamento intervencionista

Pacientes no estágio D da insuficiência mitral primária devem, salvo contraindicações formais, ser submetidos a intervenção para reparo da valva mitral. Como primeira escolha, a opção é a plástica ou plastia valvar mitral, com reparo das estruturas próprias e uso de anéis semi-rígidos ou neo-cordas.

Em caso de impossibilidade de reparo, em que o resultado final não seja de alta probabilidade de sucesso, devemos indicar a troca valvar por prótese, sendo ela biológica ou mecânica. Exemplo máximo é a degeneração mixomatosa que tem indicação de plastia. Em caso de impossibilidade, avaliar troca para prótese. Nos pacientes reumáticos, resultados com plastia não são os ideais e na grande maioria das vezes a troca valvar é necessária.

Pacientes com extensa calcificação do aparato valvar podem desenvolver uma entidade denominada MAC (Mitral Annular Calcification) em que a intervenção passa a ser um grande desafio. Plastias costuma não ter bons resultados e troca valvar é cheia de complicações como danificação do anel mitral, surgimento de Leaks e deiscências e o risco elevado de disjunção átrio-ventricular em que o coração praticamente desmonta na mão do cirurgião. Nesses casos, o tratamento paliativo é uma alternativa.

O tratamento transcateter nos pacientes com IM primária iniciou-se com o uso do MitraClip nos prolapsos que eram anatomicamente favoráveis nos pacientes de alto risco cirúrgico. Nesses casos, podemos lançar mão dessa ferramenta para evitar os riscos de uma esternotomia.

Vale ressaltar que casos de prolapso ainda assintomáticos, mas que tenham alta chance de excelentes resultados em uma plastia podem ser encaminhados para a intervenção nessa fase precoce (em geral prolapso do segmento P2). Abrindo uma indicação de intervenção em pacientes ainda em estágio C.

Nos pacientes com insuficiência mitral de etiologia funcional, a intervenção era raramente indicada, ficando limitada a casos refratários ao tratamento clínico ou naqueles em que outra motivação indicou a intervenção convencional, como uma revascularização miocárdica.

Recentemente a publicação de alguns trabalhos mostrando que a intervenção percutânea nesses pacientes pode apresentar melhora na curva de sobrevida trouxe mais essa ferramenta ao nosso arsenal. Pacientes com insuficiência mitral funcional e que eram considerados como portadores de IM desproporcional apresentam melhora na sobrevida com o tratamento clínico otimizado mais o uso do MitraClip.

Outros casos de insuficiência mitral funcional, incluindo aqui outras subdivisões ainda não apresentam benefício documentado com o uso de tratamentos similares e focados em outras partes anatômicas do aparato valvar que não a aproximação dos folhetos (Edge-to-Edge). Anulopastia percutânea, implante de próteses e neocordas percutâneas são novas ferramentas promissoras, mas que ainda serão melhor estudadas em suas determinadas populações.

Para finalizar a discussão de tratamento percutâneo, vamos falar rapidamente do uso do implante de uma prótese como do TAVI na posição mitral em casos selecionados. Imaginando uma extensa calcificação do anel mitral, podemos implantar nessa posição uma prótese, o chamado Valve-in-MAC que tem resultados técnicos adequados, mas resultados clínicos ainda duvidosos, sendo que muitos não apresentam melhora nem em sobrevida, nem em qualidade de vida.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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