Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral conceitualmente é a falha da valva mitral em impedir que o sangue retorne para o interior do átrio esquerdo durante a sístole. Fisiologicamente, as valvas átrio-ventriculares apresentam naturalmente um escape pequeno, não necessariamente devendo ser classificado como patológico. Quando o volume regurgitante se torna maior e, principalmente, quando há disfunção no adequado funcionamento do aparato mitral, temos a valvopatia.

História Natural da Doença

A história natural se baseia principalmente na explicação sobre fisiopatologia e etiologia. Entendendo como essas variáveis se comportam, entendemos o que esperar de um paciente que desenvolva insuficiência mitral e como ele deve evoluir.

Pacientes com acometimento reumático costumam ter evolução longa e só manifestam, geralmente próximo dos 40-50 anos. Como a lesão é insidiosa e se inicia em graus menores, há tempo para uma longa adaptação e surgimento de um átrio esquerdo com grande complacência.

Quadros de degeneração mixomatosa costumam apresentar uma mudança radical na sintomatologia no momento de uma ruptura de cordoalha com piora expressiva no grau da regurgitação. Estágios muito avançados são chamados de síndrome de Barlow e podem vir acompanhados de uma síndrome arritmogênica. São pacientes que apresentam essa má formação no tecido conjuntivo que evoluem com degeneração dos folhetos e cordoalhas. Alguns casos apresentam extensas áreas de fibrose intersticial com elevada densidade de ectopias, podendo inclusive evoluir para morte súbita.

Um achado especial eleva a incidência de arritmias severas e morte súbita que é a disjunção de anel mitral. Na presença de degeneração mixomatosa, o afastamento sistólico do músculo do VE com o anel fibrose é um sinal que aponta para manifestações mais graves da síndrome arritmogênica.

Pacientes com insuficiência mitral avançada e queda da fração de ejeção para valores próximos de 30% são considerados muito graves e com disfunção do poder contrátil muito avançado. Algumas referências norte-americanas, inclusive chegam a contraindicar a intervenção nos pacientes com fração de ejeção abaixo desses valores devido o elevado risco e pouca recuperação pós-operatória.

Atualmente uma grande discussão sobre a história natural e uma adequada intervenção em pacientes com insuficiência mitral secundária tomam conta dos debates científicos ao redor do mundo. Vamos dar mais atenção quando formos falar de intervenção, mas devemos entender que a doença de base é determinante, tanto na evolução prognóstica, quanto na técnica empregada em uma possível correção.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.