Tratamento Clínico

O tratamento clínico das valvopatias nunca deve postergar uma indicação de intervenção e começo essa postagem falando isso, devido a importância que isso traz. Se em algum momento um paciente apresentou sintoma secundário a alguma valvopatia, ele passa a ser classificado como estágio D e como será discutido logo abaixo, esse é o ponto de maior evidência para indicação.

Posto isso, quando você encontra um paciente com valvopatia importante e sintomas, você inicialmente indica a intervenção e nesse ponto pode associar o tratamento clínico. Jamais inicie o tratamento clínico para avaliar se o paciente melhora os sintomas e desiste de indicar a intervenção.

Para sintomas de insuficiência cardíaca, como dispneia, temos o uso dos diuréticos de alça e na presença de queda da fração de ejeção, o uso das medicações que comprovadamente aumentam a sobrevida é imperioso. Aqui eu cito os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina, os betabloqueadores cardiosseletivos e a espironolactona quando indicada.

Queixas como palpitação podem ser conduzidas com o uso de betabloqueadores assim como as demais queixas com as respectivas classes de tratamento sintomático.

Indicação de intervenção

Cada paciente portador de valvopatia é quase um livro de medicina interna, visto diversas comorbidades associadas que eles podem apresentar. Portanto, não existe uma regra básica geral a ser aplicada em todos os casos.

Para ajudar esse racional, a classificação por estágios A-D da American Heart Association traz alguns pontos interessantes para discutirmos e ajudar o leitor a ter um norte na condução dos casos.

Independentemente da valva acometida, pacientes em estágios A e B não tem indicação de indicação isolada e a sintomatologia que eles possam apresentar quase que certamente não vem da valvopatia em questão. Exceção se faz em casos de outra intervenção qualquer, por exemplo uma revascularização miocárdica convencional e o paciente apresente alguma lesão valvar de grau moderado. Nesses casos podemos encontrar uma abordagem concomitante, mas com baixa evidência de benefícios e ainda carece uma discussão mais aprofundada.

As principais indicações ficam nos estágios C e D, pois trata-se de valvopatia de grau importante e o que difere ambos os estágios é a presença (estágio D) ou não (estágio C) de sintomas.

Tipos de intervenção

Tradicionalmente as intervenções nas valvopatias ocorre por via cirúrgica convencional após esternotomia e necessidade de circulação extracorpórea. São procedimentos profundamente estudados, com acompanhamentos de coortes com mais de 50 anos, portanto, muito bem experimentados quanto a complicações e padrões evolutivos.

Recentemente, mais especificamente após 2002 com o advento do TAVI, iniciamos uma corrida de desenvolvimento de intervenções percutâneas em valvopatias, sendo a estenose aórtica a em estágio mais avançado de maturidade técnica.

No entanto, o leitor se engana se acredita que procedimentos percutâneos inexistiam antes de 2002. Muito antes disso já tínhamos consagrado a abordagem da estenose mitral reumática através de cateter balão com excelentes resultados.

Era inserido um cateter balão por via venosa na veia femoral e após uma transfixação do septo interatrial, era posicionado o cateter na topografia da valva mitral estenótica. Com a insuflação do balão, ocorria a comissurotomia da valva mitral que apresentava fusão comissural, típico do acometimento reumático.

Com excelentes resultados tanto no curto, quanto no longo prazo, a valvotomia mitral percutânea por cateter balão, ou simplesmente VMP, é o tratamento de escolha para estenose mitral reumática importante, sem contraindicações anatômicas que serão discutidas na postagem específica de estenose mitral.

Atualmente existe uma grande discussão na comunidade científica da abordagem percutânea da insuficiência mitral funcional através do implante de um clip que simula a técnica de Alfieri, o mitralclip. Recentes publicações colocaram essa patologia no centro da mesa com inclusive possível reclassificação da gravidade dessa etiologia. Para ler mais sobre esse assunto, clique aqui.

Diante do exposto, encontramos atualmente, de forma bem simplista, duas formas de intervenção, a convencional através de esternotomia, circulação extracorpórea e implante de prótese valvar ou plastia valvar e a intervenção percutânea com implante de próteses, clips ou devices para anuloplastia.

Literatura Sugerida:
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.

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