Estenose Mitral

Como explicado na nossa postagem anterior, a estenose mitral é ocasionada pelo surgimento de um gradiente diastólico entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo devido a uma redução da área valvar mitral por diversos motivos.

Essa elevação de pressão repercute no interior do átrio e retrogradamente nos venocapilares pulmonares. Por não existir válvula nessa topografia anatômica, a hipertensão gerada pode, inclusive, ser notada na artéria pulmonar, desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar secundário a uma elevação da pressão atrial esquerda.

Fisiopatologia

Normalmente o indivíduo apresenta área valvar entre 4 e 6 cm2, mas com a redução desses valores, encontramos formação de gradiente diastólico e presença de sintomas. Valores entre 2,5 e 1,5 cm2 configuram estenose mitral discreta e valores menores do que 1,5 cm2 importante. Notem que não encontramos mais o estágio moderado da estenose mitral, desde a diretriz norteamericana de 2014, mas isso é uma exceção dessa valvopatia específica.

Com o surgimento da dificuldade de esvaziamento atrial, a pressão dentro dessa cavidade se eleva sendo transmitida ao capilar pulmonar, proporcionando o surgimento de dispneia ao esforço. Situações que elevam tanto o volume circulante de sangue ou a frequência cardíaca tem impacto direto nessa repercussão.

Gravidez e taquicardia costumam ser mal tolerados em indivíduos com estenose mitral importante. Da mesma forma, a fibrilação atrial pode ser, inclusive, gatilho para um edema agudo de pulmão pela perda de 25% do débito cardíaco num contexto de estenose mitral importante.

O simples fato da contração atrial aumenta o gradiente diastólico em até 30% na estenose mitral importante. É inclusive o responsável pelo reforço pré-sistólico visto no ruflar diastólico. Assim, indivíduos com fibrilação atrial jamais apresentarão a manifestação semiológica descrita agora.

Um aspecto muito importante de ser abordado nos indivíduos com estenose mitral é a alta incidência de formação de trombos no átrio esquerdo. Isso ocorre devido a um alargamento cavitário associado a estase sanguínea em ambiente perfeito para encontrarmos a tríade de virchow. Eventos tromboembólicos são complicações graves e, infelizmente, frequentes nos portadores de estenose mitral, principalmente de etiologia reumática.

A hipertensão arterial pulmonar secundária a estenose mitral pode desenvolver, em estágios avançados, disfunção sistólica do ventrículo direito e alargamento das cavidades direitas. Alguns capilares pulmonares podem inclusive se romper nesse ambiente hipertenso levando a hemoptise, manifestação clássica da estenose mitral avançada.

A atividade física tem um comportamento fisiológico previsível nesses pacientes, pois aumentando a frequência cardíaca e o retorno venoso, encontramos elevação drástica das pressões de enchimento, hipertensão pulmonar e, consequentemente, sintomas.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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