Estenose Mitral

Como explicado na nossa postagem anterior, a estenose mitral é ocasionada pelo surgimento de um gradiente diastólico entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo devido a uma redução da área valvar mitral por diversos motivos.

Essa elevação de pressão repercute no interior do átrio e retrogradamente nos venocapilares pulmonares. Por não existir válvula nessa topografia anatômica, a hipertensão gerada pode, inclusive, ser notada na artéria pulmonar, desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar secundário a uma elevação da pressão atrial esquerda.

História Natural da Doença

Partindo do pressuposto que a estenose mitral, na sua imensa maioria das vezes, é de origem reumática, entender a temporalidade entre acometimento agudo da febre reumática e manifestações clínicas da estenose mitral é fundamental.

O surto de febre reumática ocorre na infância ou início da adolescência, mas a manifestação ocorre ao redor de 20 anos após esse evento índice. Com o tempo, a valva mitral vai sofrendo um processo de fibrose e encurtamento com redução média de 0,1-0,3cm² ao ano. Quando ela se reduz de 1,5cm², se torna importante e podemos ter o surgimento dos sintomas.

Assim, estenose mitral reumática se manifesta entre 30-50 anos, sendo por essa razão uma patologia com grande impacto econômico ao se manifestar em fase produtiva do ser humano.

Alguns indivíduos abrem o quadro durante um evento tromboembólico muitas vezes catastrófico. Ao desenvolver a fibrilação atrial, o indivíduo pode manifestar queixas de dispneia e trombos cavitários podem se formar. Ao redor de um terço dos indivíduos que fazem embolia, o fazem nos primeiros 30 dias e o restante ao longo do ano, quando não há adequada anticoagulação oral.

Os pacientes com etiologia calcífica tem história natural diferente e alguns aspectos merecem ser ressaltados. Por ser uma patologia com prevalência em idosos extremos, indivíduos com diversas comorbidades relacionadas à doença coronariana podem desenvolver calcificação de diversas estruturas valvares. O MAC é comumente encontrado em indivíduos com estenose aórtica senil e a manifestação clínica costuma ser complexa.

A doença coronariana é comum nesse grupo de pacientes, bem como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e disfunção diastólica. Ambiente hemodinâmico propício para manifestações variadas e de difícil estabelecimento de causa-efeito.

Pacientes portadores de estenose mitral podem desenvolver determinadas complicações associadas ao quadro. A principal é a fibrilação atrial e os eventos tromboembólicos. Essa arritmia é responsável por fazer a anticoagulação oral ter indicação classe I. Até o presente momento, apenas o uso da varfarina está autorizada para essa etiologia. Outra complicação possível é a endocardite infecciosa, mas não há formalmente uma indicação de profilaxia pré-procedimento para valvopatia nativa, embora isso ainda suscite muita discussão sobre o tema.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.