Estenose Mitral

Como explicado na nossa postagem anterior, a estenose mitral é ocasionada pelo surgimento de um gradiente diastólico entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo devido a uma redução da área valvar mitral por diversos motivos.

Essa elevação de pressão repercute no interior do átrio e retrogradamente nos venocapilares pulmonares. Por não existir válvula nessa topografia anatômica, a hipertensão gerada pode, inclusive, ser notada na artéria pulmonar, desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar secundário a uma elevação da pressão atrial esquerda.

 

Tratamento intervencionista

De forma geral, nas valvopatias, uma vez sintomático na presença de lesão importante, temos uma clara indicação de intervenção. No caso da estenose mitral, o recomendado nos guidelines internacionais é o tratamento percutâneo.

A valvotomia mitral percutânea com balão de Inoue é o mais indicado devido bons resultados e baixo índice de complicações. Nesse procedimento, um cateter balão é introduzido na veia femoral, sobe até o átrio direito e transfixa-se o septo interatrial. Posicionado na valva mitral estenosada, ocorre insuflação que leva a abertura das comissuras fundidas e aumento da área valvar.

Existem algumas contraindicações a esse procedimento, como elevado escore ecocardiográfico de Wilkins (excessiva fibrocalcificação valvar), presença de regurgitação mitral associada igual ou maior do que moderada e presença de trombo cavitário. Em caso de contraindicação, os guidelines recomendam a cirurgia a céu aberto.

Como alternativas o cirurgião tem a comissurotomia cirúrgica, a plastia (em geral com resultados duvidosos) e a troca valvar por prótese mecânica ou biológica. Em geral, tentamos evitar a troca valvar, pois ocorre alteração da anatomia do aparato mitral com repercussão na dinâmica contrátil do ventrículo esquerdo, podendo inclusive precipitar processo de perda de fração de ejeção. Além disso, próteses agregar risco de eventos trombóticos e infecciosos.

Escore de Wilkins

Esse escore foi desenvolvido para predizer o resultado de uma valvotomia mitral percutânea. Valores baixos de escore (<8) estão associados a bons resultados a longo prazo do procedimento percutâneo, já aqueles com escores altos estão associados a reestenose precoce e/ou eventos adversos no intra-operatório.

O escore é composto de avaliação ecocardiográfica de quatro variáveis que pontuam de 1 a 4 de acordo com a gravidade. São elas:

  • Espessamento
  • Calcificação
  • Mobilidade
  • Subvalvar

As variáveis com maior impacto prognóstico são calcificação e acometimento subvalvar, mas todos tem a sua importância e devem ser adequadamente avaliados pelo ecocardiografista.

Pacientes com estenose calcífica são um grande desafio técnico, pois a ressecção do material calcificado pode levar a lesões miocárdicas e ancorar a prótese cirúrgica nesse sítio pode levar a formação de leaks para-protéticos e até mesmo deiscência de suturas.

A valvotomia percutânea com balão não é uma boa alternativa nesses pacientes, pois, em geral, as comissuras estão livres ou acometidas por extensa calcificação, sítio em que o balão atua. Recentemente diversos dispositivos de troca valvar percutânea estão sendo desenvolvidos para a posição mitral, mas até o momento, não há uma indicação clara desse procedimento.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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