Estenose Tricúspide

A estenose tricúspide é uma valvopatia relativamente rara e com repercussões clínicas ainda mais difíceis de se encontrar. Um acometimento estenótico da valva tricúspide, em geral, evolui com lesão mista.

De forma conceitual, ela se da pela redução da área valvar durante a diástole e surgimento de gradiente diastólico. Em áreas menores do que 1,0cm² encontramos gradientes diastólicos acima de 5mmHg. Como podemos perceber, os valores diferem do que usamos na estenose mitral, sendo necessário uma área valvar bem menor para classificarmos a lesão como importante.

Exame Físico

Por se tratar de patologia rara e, quando ocorre, vir acompanhada da mesma lesão do lado esquerdo do coração, muitas vezes os achados do exame físico são direcionados para a estenose mitral.

No entanto, devemos ficar atentos aos achados que sugerem estenose mitral, mas com ausculta pulmonar limpa. Se o leitor for atento, já deve ter imaginado que os achados auscultatórios são os mesmos da estenose mitral, ou seja, ruflar diastólico, mas aqui em foco tricúspide.

Da mesma forma, podemos ter um estalido de abertura apontando para uma estenose tricúspide com baixa calcificação. O reforço pré-sistólico também pode existir secundário à contração atrial direita aumentando, nesse momento do ciclo, o influxo de sangue pela valva estenosada.

Todos esses achados são ressaltados no exame com manobras que aumentem a retorno venoso para o coração, como a inspiração profunda ou a elevação dos membros inferiores.

De forma prática, a suspeita de uma estenose tricúspide isolada está mais nas manifestações periféricas de edema/anasarca e pulmões limpos do que propriamente na ausculta de um ruflar, mas como sempre dizemos por aqui, só faz o diagnóstico quem conhece a patologia!

Classificação

A classificação clínica da estenose tricúspide, assim como a mitral é uma das exceções por não termos mais a estenose moderada. Isso é recente e vem desde a diretriz norteamericana que trouxe os conceitos de classificação em A, B, C e D, ou seja, 2014.

O que difere aqui, talvez sejam os gradientes transvalvares que, do lado direito, ainda são muito questionados.

Pacientes no estágio A são aqueles sob risco de desenvolverem estenose tricúspide, como os acometidos por febre reumática, mas sem repercussão hemodinâmica ou àqueles com presença de eletrodos intracavitários que estejam impedindo a adequada abertura de determinado folheto.

O estágio B é composto por aqueles com área valvar reduzida, mas acima de 1,0cm² e gradiente diastólico médio abaixo de 5mmHg. Até e momento, não deveríamos encontrar sintomas relacionados à valvopatia.

A partir do momento que a área valvar se torna menor do que 1,0cm² classificamos a estenose tricúspide como importante e passamos para os estágios C e D. Na ausência dos sintomas, o indivíduo é classificado como estágio C e quando surgem os sintomas, estágio D.

Diferente do que ocorre na estenose aórtica, não temos subdivisões na classificação clínica da estenose aórtica, ficando mais fácil de estabelecer o estágio adequado.

Comparando com a estenose mitral, temos pouca, ou praticamente quase nenhuma evidência do teste de esforço para a avaliação da estenose tricúspide. Como explicamos nas temporadas anteriores do Valve Basics, a atividade física é responsável pela elevação dos gradientes cavitários e pode, consequentemente, elevar a pressão no átrio direito e de forma retrógrada, sistemicamente. Acho que aqui mais vale a ideia de avaliação de capacidade funcional do que gradientes, propriamente dita, mas carecemos de adequada investigação dos benefícios desses testes diagnósticos, até o momento.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.