Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral conceitualmente é a falha da valva mitral em impedir que o sangue retorne para o interior do átrio esquerdo durante a sístole. Fisiologicamente, as valvas átrio-ventriculares apresentam naturalmente um escape pequeno, não necessariamente devendo ser classificado como patológico. Quando o volume regurgitante se torna maior e, principalmente, quando há disfunção no adequado funcionamento do aparato mitral, temos a valvopatia.

Etiologia

Como em qualquer valvopatia, discutir a etiologia é fundamental para entendermos adequadamente a fisiopatologia e como devemos proceder, tanto na investigação, quanto na intervenção, quando essa for indicada. No entanto, a valvopatia onde isso é mais pronunciado é a insuficiência mitral, principalmente nas mais recentes publicações sobre o assunto que trazem diversos pormenores da anatomia e funcionalidade do aparato mitral.

Inicialmente a divisão deve ser feita entre insuficiência mitral primária e secundária, como ocorreu nas diversas outras valvopatias que já trouxemos aqui. A valvopatia primária tem o acometimento direto dos folhetos e/ou cordoalha tendínea. Da mesma forma que a estenose mitral, a principal etiologia aqui também é a sequela da febre reumática, com fusão comissural, espessamento e fibrose dos folhetos e acometimento da cordoalha valvar.

Ocorre uma falha na coaptação devido a essas alterações anatômicas fazendo surgir a insuficiência mitral. Aqui cabe ressaltar que, na fase aguda da febre reumática, encontramos edema e inflamação valvar com alongamentos das cordas. Nesse contexto, a valvopatia que ocorre é a insuficiência, mas saber se isso vai ou não cronificar, é quase impossível de prever.

Outras causas de insuficiência mitral primária são a degeneração mixomatosa com a síndrome de Barlow sendo a manifestação mais agressiva, a valvopatia traumática, a endocardite e a degeneração por calcificação que pode ser agravada por uso de quimioterápicos e/ou radioterapia. Algumas síndromes genéticas também levam a má formação do aparato, sendo classificadas como insuficiência mitral primária.

A etiologia funcional ou secundária, antes era agrupada em todas as causas que levavam ao um inadequado funcionamento valvar, mas devido a causas outras que não o acometimento direto do folheto. Aqui citamos a cardiomiopatia dilatada, principalmente de etiologia isquêmica.

Recentemente, a melhor abordagem da anatomia mitral e o estudo, através de diversos exames de imagem da evolução da insuficiência mitral funcional nos trouxe diversas informações relevantes sobre subdivisões dessa etiologia. O comportamento de pacientes com fibrilação atrial permanente de longa data que evoluíam com insuficiência mitral funcional era diferente, por exemplo, daqueles casos que apresentavam infarto agudo do miocárdio na artéria circunflexa e ocasionavam uma área de acinesia da parede lateral, puxando, ou tracionando as cordas nessa região atrapalhando a adequada coaptação valvar.

No primeiro exemplo, a dilatação, muitas vezes isolada do anel mitral gerava uma planificação geométrica do anel ocasionando uma inadequada coaptação valvar e levando à regurgitação. Trata-se de etiologia funcional, mas quase sempre a cavidade ventricular está preservada, tanto em dimensões, quanto em função. Já no segundo caso, temos uma perda de função contrátil de ao menos um segmento ventricular, levando a graus variáveis de disfunção sistólica e remodelamento ventricular com dilatação e posterior tração dos folhetos.

Em cada caso acima, temos uma doença concomitante com a insuficiência mitral, que tem suas peculiaridades e histórias naturais. Por si só já agregam comorbidades, mas apresentar uma insuficiência mitral funcional de graus avançados, pioram as evoluções clínicas em ambos os contextos.

Dessa forma, a etiologia secundária poderia ser, até o presente momento, subdividida em:

• Miocardiopatia dilatada
• Miocardiopatia isquêmica
• Fibrilação atrial permanente

Aqui vale a pena ressaltarmos um acometimento não incomum da valva mitral. A disfunção valvar apenas durante o esforço físico. Imaginemos que um determinado paciente apresente uma obstrução coronariana de grau avançado, mas que no repouso não cause sintomatologia. Durante a atividade física, determinados segmentos do ventrículo esquerdo ficam num estado de isquemia avançado deixando de contrair e puxando, dessa forma, a cordoalha de forma inadequada durante a sístole. Podemos ter no esforço a formação de uma insuficiência mitral. Ao cessar a atividade, o músculo volta a ser perfundido e a contratilidade retorna ao nível basal, fazendo desaparecer a insuficiência mitral funcional.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.